在宫颈癌防控的征程中，一项颇具前景的技术正悄然改变着筛查的格局—自取样HPV检测技术。近期，美国德克萨斯大学西南医学中心终身教授Wenxin Zheng（郑文新）教授和浙江大学医学院附属妇产科医院李晓教授在GOCM期刊上发表了重要述评，深入探讨了这一技术如何提高宫颈癌筛查效率，为全球消除宫颈癌战略注入新的活力。
一、前言
自取样HPV检测技术是一种颇具前景的宫颈癌筛查方法，特别是在医疗资源不足区域。尽管HPV疫苗可以有效预防宫颈癌，但筛查仍是宫颈癌防控的关键。从宫颈细胞学初筛向HPV初筛的策略转变是近几十年来公共卫生领域重大进展之一。HPV初筛可以有效提高疾病诊断敏感性，还能安全的延长筛查间隔。更重要的是，分子检测的方法为筛查提供了自采样的可能。2020年世界卫生组织（WHO）提出了全球加速消除子宫颈癌战略，目标之一为在2030年前实现70%的35~45岁女性接受筛查。然而，由于全球宫颈癌防控的高负荷，使得替代性宫颈癌筛查方法（如自取样HPV检测）的发展尤为重要，从而更好满足不同人群的需求。
二、现有宫颈癌筛查模式的局限
尽管存在诸多优势，当前的宫颈癌筛查方法仍存在局限。由于技术、地域或社会文化方面的障碍，包括收入、医保、人种和民族等方面，即便在美国仍有20%~30%的目标人群未能接受宫颈癌筛查，并且56%新诊断宫颈癌患者在诊断前4至36个月内未接受过筛查。因此，有必要去探索新的筛查模式来克服这些困难。
三、自取样HPV检测技术的方法学和发展现状
1. 采样与检测方法
首个通过阴道灌洗进行自取样用于HPV检测的文献报道于1992年。此后，包括刷子、拭子和棉塞等多种采集方式被陆续报道。1999年Hillemanns等首次对自取样HPV检测技术在宫颈癌筛查中的应用价值进行了评估，发现其对CIN2+的检测灵敏度高达93%。不同的HPV检测方法也会影响自取样准确性。研究发现自取样进行HPV DNA PCR检测，其准确性和传统临床医生采集宫颈样本（简称医生采样）相当。而HPV mRNA检测虽然在高危人群表现优秀，但尚未在初筛中得到证实，仍需进一步积累证据。
2.可接受性、准确性与筛查效果
相较于医生采样，自取样HPV检测技术无论在高收入国家还是低收入国家，都能显著提升宫颈癌筛查参与度和操作便捷性。自取样不仅有助于保护个人隐私、便捷高效，还能有效减轻受检者的不适感。同时自取样与医生采样在检测高危HPV方面，具有相似的高灵敏度、特异性和阴性预测值。
一项基于26个研究（涉及10071名参与者）荟萃分析显示，自取样与医生采样进行HPV检测的总体一致率为88.7%（95%置信区间：86.3%~90.9%）。阳性和阴性一致率分别为84.6%（95%置信区间：79.9%~88.7%）和91.7%（95%置信区间：89.1%~94.0%），Κ值为0.72（95%置信区间：0.66~0.78）。亚组分析表明，与其他检测方法相比，靶向扩增为基础的DNA检测方法如PCR，具有最高的一致性（82.3%~86.7% vs. 90.4%）。在接受HPV筛查的女性中，自取样在检测宫颈上皮内瘤变2级或更高级别病变（CIN2+）方面并不劣于医生采样，不同检测方法的灵敏度范围为74%~92%，特异度为87%~94%，阴性预测值均超过98%。来自PaVDaG研究的五年随访数据显示，自取样HPV检测技术对CIN3+的灵敏度和对≤CIN1的特异度仅略低于医生采样：分别为0.95（95%置信区间：0.90~0.99；PMcN=0.0625）和0.98（95%置信区间：0.95~1.00；PMcN≤0.0001）。
综上，自取样显示出与医生采样相似的HPV感染率和优秀的CIN2+和CIN3+检出率。越来越多的证据支持自取样的准确性和有效性有助于提高宫颈癌筛查覆盖率，特别在医疗资源有限的发展中国家。这一结论在那些存在心理和文化障碍的发展中国家中得到进一步证实。
四、未来发展方向
自取样HPV检测技术正逐步在全球范围内开展应用。到2021年2月，世界卫生组织（WHO）的194个成员国里，已经有48个国家采用自采样HPV初筛，其中17个国家将其纳入了国家筛查计划，包括低收入国家2个，中低收入国家5个，中高收入国家4个，和高收入国家6个。值得一提的是，高收入国家自取样HPV检测技术比例明显高于低收入和中等收入国家。如今，WHO已推荐自取样HPV检测技术作为宫颈癌筛查可选方案，2024年5月美国食品药品监督管理局（FDA）也批准自取样HPV检测技术可用于宫颈癌筛查。
展望未来，研究表明尿液样本作为一种非侵入性的自取样方法，检测CIN2+的灵敏度与医生采样相似。这种方法可能为宫颈癌筛查不足的女性提供一种更加便捷的选择。随着分子筛查技术的进步，如HPV扩展基因分型、HPV病毒载量、E6/E7 mRNA和甲基化检测等的问世，将进一步提高宫颈癌筛查效能。这些技术有可能通过识别特定的高危人群来优化筛查流程。当然，以上方法仍需要进一步临床验证，以确保其在初筛中的准确性和可靠性。例如，HPV扩展基因分型可以区分各种高危HPV类型，这些类型可能具有不同的进展为宫颈癌的风险。在自取样的HPV阳性样本中进一步评估HPV病毒载量可能增加CIN2+检测的灵敏度和特异性变，从而提高筛查有效性。同样，HPV E6/E7 mRNA提示病毒致癌基因表达，这与高级别宫颈病变的发展密切相关。
综上，自取样HPV检测有望成为宫颈癌筛查的初筛方法之一。通过和前述优秀的分子筛查技术结合，自取样不能让筛查更精准、更有效，从而节约开支，同时还能让更多人愿意接受筛查，从而解决全球筛查率偏低这一难题，为全球消灭宫颈癌战略标作出贡献。
编译：李晓
审校：潘荣玲
作者简介：
Wenxin Zheng（郑文新） 教授
Wenxin Zheng（郑文新）教授，博士/博士后研究生导师，世界著名妇产科及妇产科病理学家。现任美国德克萨斯大学西南医学中心终身教授，Mark and Jane Gibson杰出冠名荣誉教授，世界杰出华人病理学家，发表SCI论文300余篇。主编《妇产科病理学》等中、英文专著5部，著作目前均已成为国内外领域权威工具书。是中国国家自然基金特约评审专家，长江学者及特聘教授评审专家，教育部百名海外名师，多家SCI杂志编委。
原文链接：
https://gocm.bmj.com/content/4/3/e000059
引用格式：
Li X, Zheng W. Enhancing cervical cancer screening: the promise and future of self-sampling HPV testing. Gynecol Obstet Clin Med 2024;4:e000059.
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