ctDNA MRD（Minimal Residual Disease）是从分子层面评估肿瘤残留病灶，在早期肿瘤疗效/复发监测中广泛应用。相比于传统肿瘤突变检测，MRD为早中期实体瘤检测提供了更多的应用场景，包括预后评估，复发监测，药物疗效评估，指导新的临床干预模式等，为临床实践与药物研发拓展了新的可能性空间。美国CMS更是将其纳入医保覆盖，Natera每个月MRD检测量也高达10万多例。而近日FDA更是出台了ctDNA MRD与以治愈为目的的实体瘤药物研发相关的建议，其中不仅详细阐述了ctDNA MRD在早期实体瘤药物研发过程中推荐应用的场景，还对目前两种常用的MRD技术路线进行了对比，并为其转化提供了性能验证方面的详细建议。
ctDNA MRD应用于以治愈为目的的实体瘤药物研发
ctDNA嵌入实体瘤药物研发过程很早就已经开始了，在晚期实体瘤组织难以获取的情况下，ctDNA可以作为替代媒介用于患者biomarker筛选。此次FDA也建议在早期实体瘤药物的临床试验中ctDNA可以用于患者的入组筛选、富集与分层。
同时，FDA建议将ctDNA MRD作为早期实体瘤药物临床试验中疗效评估的方法。目前许多早期实体瘤的临床研究已将ctDNA MRD作为探索性疗效研究终点，包括CheckMate816，ADAURA，IMvigor010等，这些研究均观察到MRD的清除与疗效显著相关。欧洲内科肿瘤学会（ESMO）今年还在Annals of Oncology杂志上发布了实体瘤液体活检疗效评估标准（LB-RECIST）1，通过对比药物治疗前后MRD变化来评估药物疗效。以MRD为指导的早期实体瘤升阶/降阶治疗也是目前临床探究的热点，FDA此次也是建议药物临床研究可以结合MRD开展升阶/降阶治疗。
另外，FDA还建议ctDNA MRD可以作为早期实体瘤药物临床研究的早期研究终点。这个建议在血液肿瘤里面并不陌生，今年4月，FDA全票通过了支持MRD作为替代终点指标加速批准多发性骨髓瘤（MM）相关药物2。此前MM新药获批终点主要通过PFS和OS，或者通过ORR（客观缓解率）作为中间临床终点结合缓解持续时间获得加速批准。但是MM 治疗的缓解率普遍较高，对于新诊断的 MM 标准治疗已达 90% 以上，难以通过 ORR 准确反映新治疗的获益，而且获得OS，PFS数据的时间太久。MRD恰好可以通过监测癌细胞残留来评估患者的肿瘤负荷，是一个较为合适的早期替代终点。同样对于早期实体瘤而言，围术期的辅助或新辅助治疗往往使患者得到了根治，预后良好，跟踪DFS，EFS，OS可能需要三年五载，甚至更久。ctDNA MRD则可以成为良好的早期替代指标。当然FDA也提出ctDNA MRD作为早期实体瘤药物临床研究的研究终点还需要多个大型RCT（随机对照试验）研究验证与meta荟萃分享，包括MRD与长期生存获益终点的一致性验证。
ctDNA MRD技术路线，informed or agnostic孰优孰劣？
目前ctDNA MRD技术分为Tumor-informed和Tumor-agnostic。前者要先进行组织全外显子测序（WES），筛选组织特异位点定制MRD探针，然后再进行MRD监测；后者针对癌种或人群设计并优化成固定化panel，然后进行MRD监测。两种技术路线孰优孰劣？FDA不偏不倚地给出了答复。Tumor-informed优势是可以克服个体差异，个性化定制MRD位点。但劣势是定制时间长，且每个个体或不同TMB癌种可设计的位点和靶点数量不稳定，较难质控。而目前市面上出现的通过组织进行panel检测而非WES检测后定制的Tumor-informed技术路线则不在FDA推荐的范围内，因其可定制的起始位点数不足，会显著影响检测敏感性，从而失去了Tumor-informed的性能优势。Tumor-agnostic技术路线好质控，但panel设计很关键。如果panel设计覆盖的位点足够科学且全面，以预期用途人群的基因组大数据做支撑，包含人群中的高频突变和肿瘤的主克隆突变，就能够克服位点不足的劣势。同时，随着测序价格的不断下降，基于全基因组测序（WGS）的片段组学或甲基化biomarker的加入可能可以进一步提升Tumor-agnostic的性能，并凸显其周期短和质控佳的优势。
ctDNA MRD技术产品转化，需要做哪些性能验证？
在产品转化性能验证方面，FDA建议进行包括敏感性，特异性，准确性，精密度，样本采集，处理，存储等全面性验证。其中强调MRD指导的降阶治疗关注敏感性和NPV，升阶治疗关注特异性和PPV。
而不同的MRD技术验证方法会有区别，对于Tumor-agnostic技术，性能验证相对简单，需要针对panel范围内的位点进行验证。FDA推荐使用临床试验中的样本进行验证，临床样本不足的情况下可以使用携带有特定突变的细胞系作为验证补充。而对于Tumor-informed，没有固定的突变位点，验证需要精确到个体，将每个个体定制化的位点进行综合验证。FDA同样也推荐使用临床试验中的样本进行验证，如果需要使用细胞系作为验证补充，需要基于临床研究样本构建能代表个体突变数量和类型的细胞系。
结语
ctDNA MRD在早期实体瘤中的应用正日益扩展，监管机构也在不断推出新政策或建议来规范这项技术。正如FDA的这篇建议文章所指出的，MRD为早期实体瘤治疗带来了巨大变革，涉及新药研发、临床研究设计、机构审评和临床实践等多个方面。然而，要实现这一变革，MRD技术仍需经过大量验证工作。我们期待业内能涌现更多关于MRD的临床研究，以便早日合规，为患者带来福音。
参考文献：
1 M A Gouda, F Janku, A Wahida, et al. Liquid Biopsy Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (LB-RECIST). Ann Oncol. 2024 Mar;35(3):267-275.
2 Adcomm backs use of minimal residual disease in multiple myeloma accelerated approvals. Retrieved April 15, 2024 from https://endpts.com/adcomm-backs-use-of-minimal-residual-disease-in-multiple-myeloma-accelerated-approvals/
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