界定口腔拭子在结核病诊断中的实用性

通过核酸扩增检测（TB-NAAT）对痰液中的结核分枝杆菌（M. tuberculosis）进行快速微生物学确认，是诊断结核病及识别可能耐药性的重要步骤。与痰涂片和培养相比，这些检测显著提高了诊断检出率，并缩短了对药物敏感或耐药结核病患者开始治疗所需的时间。

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然而，在8岁以下儿童（因其无法咳痰，常将痰液吞咽）以及无咳嗽或干咳患者中，获取呼吸道标本仍然具有挑战性。诱导痰、鼻咽抽吸物和胃抽吸物虽非复杂操作，但仍需专业培训、设备支持以及适当的感染预防与控制措施。血液中的诊断生物标志物尚未完全成熟，而尿液脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）检测仅对特定患者群体有帮助。此外，这些生物标志物无法提供结核分枝杆菌的耐药谱信息——而这正是基于病原体检测的一大关键优势。因此，在难以获取胃抽吸物、诱导痰或咽部抽吸物等复杂且侵入性标本的情况下，采用拭子采集上呼吸道样本成为一种颇具吸引力的选择。

E. Chandler Church及其同事近期在《柳叶刀·全球健康》（The Lancet Global Health）发表的一项系统综述，及时评估了颊黏膜和舌部拭子检测的敏感性和特异性，为我们思考这类侵入性更低的采样方法在成人和儿童结核病诊断流程中的潜在作用提供了重要参考。该综述纳入了15项成人研究和5项儿童研究。成人中口腔拭子的敏感性范围为36%至91%；由于儿童结核病通常菌量较少（paucibacillary），其敏感性较低，范围为5%至42%。所有研究中，无论成人还是儿童，总体特异性均较高，介于66%至100%之间。这些结果与既往报道的汇总敏感性56.7%（95% CI 44.3–68.2）和汇总特异性91.3%（81.0–96.3）基本一致。

作者指出，目前在前处理阶段仍存在诸多知识空白，包括合适的拭子类型和采样部位（舌部 vs 颊黏膜）、样本储存方式以及实验室优化技术等。理想情况下，应使用市售的自动化TB-NAAT平台（如Xpert MTB/RIF Ultra）评估其可行性。综述中多项研究采用的是实验室自建检测方法，这可能是导致口腔样本敏感性和特异性低于Xpert MTB/RIF Ultra检测的原因之一。

疾病严重程度、菌载量高低以及能否自主咳痰，是决定该采样策略相对于痰液敏感性的关键因素。在高菌载量人群中，口腔拭子的表现可能与痰液相当；但在菌载量较低的人群中（例如无法咳痰者或参与大规模筛查者），其应用价值尚不明确。

纳入儿童的研究数量少于成人研究，且儿童口腔拭子的敏感性仅为5%至42%。其中三项来自南非的研究主要纳入住院儿童，提示病情较重、确诊结核的可能性更高，这与基层医疗机构就诊的儿童情况不同。这些研究中的敏感性数据可能反映了在住院儿童中，口腔拭子相较于诱导痰或胃抽吸物的预期检出效能。一项针对291名南非儿童的最大规模研究显示，使用Xpert MTB/RIF Ultra检测口腔拭子的敏感性为22%（95% CI 15–32%），其参考标准为其他呼吸道标本（非口腔拭子）的Xpert MTB/RIF Ultra或培养阳性。尽管作者未报告胸部X光所反映的疾病严重程度，但数据显示：90例确诊结核患儿中有72例（80.0%）住院，157例未确诊结核患儿中有119例（75.8%）住院，提示病情普遍较重。

Church等人综述中报告的口腔样本敏感性略低于粪便样本使用Xpert MTB/RIF Ultra的汇总敏感性（53%，95% CI 35–70%），后者汇总特异性高达98%（93–99%）。然而，尽管敏感性较低，口腔拭子的优势显而易见：检测不依赖排便，医护人员可在当天完成采样。这一点至关重要，因为粪便样本常因未能及时收集而导致检测失败。例如，在一项涵盖六个非洲国家住院儿童的研究中，1169名儿童中有1140名（97.5%）成功采集了鼻咽抽吸物，但仅有942名（80.6%）成功留取了粪便样本。

总体而言，口腔拭子前景可期，但目前报告的敏感性尚未达到世界卫生组织（WHO）对诊断工具设定的阈值。我们希望未来通过优化样本采集流程（包括患者自采）和检测方法，进一步提高其敏感性。后续研究应纳入从轻症到重症的各类确诊结核病患者，以评估口腔样本敏感性如何随疾病严重程度变化，从而明确其在诊断路径中的定位。针对儿童的研究还应纳入基层医疗机构管理的患儿，他们通常病情较轻、确诊率较低，更贴近真实世界场景。此外，还需比较口腔样本与粪便样本在样本获取成功率、可行性和患者接受度方面的差异。

利益冲突声明：HR曾获得默克、Sharp & Dohme公司及Aid for Aids的咨询费，从艾伯维（AbbVie）获得酬金或讲课费，并曾担任TB Speed和Empirical项目的数据安全监查委员会或顾问委员会成员。MMvDZ曾获得由欧盟支持的EDCTP2项目（TMA2019SFP-2836 TB lung-FACT2）以及美国国立卫生研究院Fogarty国际中心（K43TW011028）的科研资助。

参考

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世界卫生组织，日内瓦，2022年

2.Nogueira, BMF ∙ Krishnan, S ∙ Barreto-Duarte, B ∙ 等人。

活动性结核病诊断生物标志物：进展与挑战

EMBO 分子医学。 2022 年；14、e14088

3.Church，EC ∙ Steingart，KR ∙ Cangelosi，GA ∙ 等人

成人和儿童肺结核快速分子诊断检测的口腔拭子：系统评价

《柳叶刀全球健康》 2024; 12 : e45-e54

4.Savage, HR ∙ Rickman, HM ∙ Burke, RM ∙ 等。

上呼吸道样本诊断结核分枝杆菌感染的准确性：系统评价和荟萃分析

《柳叶刀-微生物学》 2023; 4 : e811-e821