作者：庞思麟
单位：北京大学首钢医院检验科
流行性感冒俗称 “流感”，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强，其主要通过咳嗽和打喷嚏传播，冬春季易暴发。流感病毒分为甲型、乙型和丙型流感病毒，甲型流感病毒具有极强变异性，更易流行；乙型流感仅在特定年份在我国流行，如 2023 年。
今年流感仍以甲型流感为主，呈现 “三高一早” 的特征：即 H3N2 亚型占比高 (>95%)、传播力高 (R₀≈1.8)、学龄儿童感染率高（三高），流行期提前（一早）。由于人群对 H3N2 普遍免疫力较低，预计本季流感流行强度可能高于近年平均水平，建议公众尤其是高危人群尽快接种流感疫苗，做好个人防护，出现症状及时就医。
流感最常用的实验室检查包括抗原和核酸检测，前者基于免疫学技术原理，检测流感病毒的核心抗原，后者基于逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）技术，检测流感病毒 RNA。这两种检测的采样类型均为口咽拭子或鼻咽拭子。流感病毒抗原胶体金检测为快速检测手段，操作简便、出结果迅速，对操作人员的要求不高，也无需在特定 PCR 实验室操作，因此，在我市流感抗原胶体金检测比核酸检测应用更为广泛。
笔者注意到，即使使用相同品牌的胶体金检测试剂，各家医院的流感抗原胶体金检测阳性率也存在较大差异，提示我们，分析前因素（即采样因素）会对结果造成不小的影响，相关内容总结如下。
无论是流感抗原还是核酸检测，恰当的拭子选择能大幅降低 “假阴性” 的出现。带有薄塑料或钢丝轴的合成植绒头拭子 / 聚酯海绵头拭子为首选，不建议使用带木杆的海藻酸钙头拭子或非植绒头拭子，因为它们可能含有使某些病毒失去活性并抑制分子测试的物质。植绒头拭子的检测表现要优于非植绒头拭子。[1]
标本采集后，应尽快采用病毒采样液或所用试剂盒提供的提取液处理。如果不能立即处理，要立即置于干燥、消毒并严格密封的塑料管内储藏，2-8℃可储存8小时，-70℃可长期保存。规范流程下，及时送检的“湿”拭子表现优于干燥保存的拭子。[1]
鼻/鼻咽拭子在临床应用上由浅入深大致可分为三种：前鼻孔、中鼻甲拭子、鼻咽拭子。三种拭子取样位置不同，其中鼻咽拭子灵敏度略高[2]。
鼻咽拭子的采集步骤如下：
将患者头部向后倾斜70 度。
轻轻地、缓慢地将带有软轴（金属丝或塑料）的小尖拭子平行于上颚（而不是向上）插入鼻孔，直到遇到阻力或距离等于患者耳朵到鼻孔的距离，表示接触与鼻咽。
轻轻擦拭并滚动棉签。
将拭子留在原处几秒钟以吸收分泌物。
一边旋转一边慢慢取出拭子。可以使用同一拭子从两侧采集样本，但如果微型尖端已被第一次采集的液体浸透，则无需从两侧采集样本。
如果鼻中隔偏曲或堵塞导致难以从一个鼻孔获取样本，请使用同一拭子从另一个鼻孔获取样本。
将拭子（尖端）先放入提供的运输管中[3]。
采集样本常用聚酯海绵头/合成植绒头的拭子，将拭子从口腔完全插入咽喉中，以咽喉壁、上颚扁桃的发红位置为中心，适度用力摩擦双侧咽扁桃体及咽后壁，应避免触及舌部，取出拭子。患者进行的自采样和不规范的采样方式都会降低标本中的病毒含量，正确的采样方法能大幅度提升结果的灵敏度。[4]
笔者在临床工作中发现，拭子类型对流感病毒抗原或核酸的阳性率有显著影响。鼻咽拭子的阳性率高于咽拭子。通过查阅文献也证实了这一点——鼻咽拭子抗原检测阳性率平均高出口咽拭子12.0％，而鼻咽拭子核酸检测阳性率平均高出口咽拭子7.3％。
鼻咽拭子被认为是诊断检测包括SARS-CoV-2 在内的上呼吸道病毒阳性率最高的标本类型，并且使用植绒鼻咽拭子是美国FDA 推荐的金标准。这一准则在检测流感病毒时同样适用。阅读我院使用的万孚和雅培两个品牌的流感抗原试剂盒说明书，前者明确指出，鼻腔抽洗液和鼻咽拭子的灵敏度高出口咽拭子，（97.3％vs. 94.1％）；雅培说明书同样提及采集鼻咽拭子要优于采集口咽拭子。
流感病毒普遍在咽喉和鼻腔位置寄生，咽喉处和鼻腔鼻甲处分泌物较多，病毒浓度高，但患者进行吞咽，咳痰，进食饮水等活动时会影响病原体的浓度和含量，相对而言鼻内的分泌物受到的影响更少，得到的结果也更准确。
鼻咽拭子采集的劣势在于其采集舒适度低于口咽拭子，对于儿科患者和年龄较大的患者不甚友好，甚至有潜在的出血风险，这也是采样者难以回避的一个难题。流感样病例的诊断需平衡检验灵敏度和采样舒适度，建议遵循双拭子>鼻咽拭子>口咽拭子的优先级，最大限度保证诊断灵敏度。
目前检验界还没有发明能使蛋白扩增后检测的技术，而基于PCR或等温扩增技术的核酸检测则可使病毒核酸获得指数级的扩增后得以检测出靶标。数据对比后我们也不难发现，核酸检测灵敏度远高于抗原检测，微量的病毒即可现形，因此，核酸检测受分析前因素的影响较小，灵敏度更高。笔者建议，若只能采集咽拭子，建议优先检测核酸，毕竟其对病毒含量的依赖性要低于抗原检测。
鼻 / 鼻咽拭子虽好，可 “也并非万能”，它也不是万能的。在《鼻咽拭子与唾液检测 Delta 和 Omicron SARS-CoV-2 变种的性能》的研究中，以 Delta 或 Omicron SARS-CoV-2 感染为特征的两波疫情之间没有观察到显著差异 [12]。值得注意的是，Delta 株感染患者以咳嗽为主要症状，Omicron 株感染患者以喉咙痛为主要症状，两者表现皆集中在咽喉处。
在呼吸道合胞病毒、副流感 1-4、甲型和乙型流感、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒（HRV）、偏肺病毒和博卡病毒的 RT-PCR 检测中，该研究以双拭子（口 / 鼻咽拭子）检测阳性为基准，结果显示鼻咽拭子对存在流鼻涕、鼻窦充血症状患者的检测阳性率，高于存在喉咙痛、咳嗽咳痰症状的患者 [11]。
狡猾的病原体随着定植繁殖部位的改变，引发的临床症状也会随之改变。总的来说，鼻咽拭子的表现优于口咽拭子；而在临床上，我们还是要灵活应对，根据患者的主诉灵活选用标本类型，最大程度上消除采样、取样带来的影响；在开展多种病毒联检的应用中，每种病毒定植增殖的部位存在差异，如果不能保证双拭子，我们就要根据病毒的特性和患者的主诉灵活挑选标本类型。
流感病毒抗原检测和核酸是确诊流感样病例的两大利器，其中抗原检测更是因操作简单快捷而更受临床青睐，但其灵敏度只有核酸的一半[13]，阳性预测值（PPV）远大于阴性预测值（NPV）——胶体金测出阳性基本就可诊断流感，但胶体金阴性则不能排除流感。
抗原胶体金检测灵敏度低，所以更依赖于采集者能够收集到足量的病毒颗粒。相比大家都关注试剂盒灵敏度，分析前因素更容易被忽略，但实际上，拭子材料的选取、采样的部位、采样力度、标本的转运和保存，都会显著影响诊断。建议定期开展采样培训，能高效提高呼吸道病原体的检出率。
相比血液样本，呼吸道样本检验质量变异更大，首先受被采集者饮食、配合程度影响，同时，也受拭子种类和质量、样本运输和保存条件、采样护士熟练度等因素影响，不同试剂灵敏度也有很大差异，因此，检测亟待标准化。美国病理家学会（CAP）实验室认可体系每年对通过认可的实验室进行检验质量室间质评（EQA），或称为能力测评（PT），包含流感抗原检测这一项目。但PT结果仍无法反映分析前因素引起的检验质量失控，在人工智能时代，建议实验室质量管理部门加强对不同实验室流感阳性率的比较和监控，对于阳性率偏低的实验室提出操作指导，改进流程，提高流感阳性率。
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