咳嗽、咳痰去看病时，医生有时会要求我们留取痰标本，用于痰培养。很多人会遇到这样的困扰：“痰真的不好留，有时候咳不出来，有时候咳出来量不够，费了好大劲还被告知标本不合格要重留。”这时不少人会想：“反正都是从呼吸道取样，用咽拭子刮一下喉咙多简单，能用咽拭子代替痰标本吗？”答案并非简单的能或不能，这背后藏着标本采集的科学逻辑，也和检测的准确性、诊疗方向密切相关。今天我们就来聊聊这个问题。
呼吸道可分为上、下呼吸道，上呼吸道标本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子等，下呼吸道标本主要包括痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷标本、气道吸取标本等。
呼吸道感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。不同部位的感染病原体差异较大，上呼吸道感染多以病毒为主，细菌感染相对较少，下呼吸道感染病原体多样，因此选择合适的标本尤为重要。
痰标本和咽拭子在临床诊断中代表着不同部位的感染。痰标本是来自气管、支气管甚至肺部的深部呼吸道分泌物，是下呼吸道感染的“核心检测样本”，比如肺炎、支气管炎等下呼吸道病症。而咽拭子采集的是咽喉部的分泌物，属于上呼吸道样本，主要用于排查咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。人类口咽部定植着大量细菌，用咽拭子完全代替痰标本做普通细菌培养或其他检测会导致误诊、漏诊和错误的治疗。如需做咽拭子的普通细菌培养，要注意以下事项：
用于病毒学检验的拭子，将拭子头浸入病毒运送液，尾部弃去，旋紧管盖;用于细菌学检验的拭子，插回采样装置或适宜的转运装置中。
不推荐鼻咽拭子做普通细菌培养，特殊细菌除外，如百日咳鲍特菌、脑膜炎奈瑟菌。
百日咳鲍特菌核酸检测优先采集鼻咽拭子。鼻咽拭子不能用于检验鼻窦炎的病原菌。
对化脓性咽炎，口咽拭子细菌培养主要用于筛查A群β-溶血链球菌和溶血隐秘杆菌。
当检验口咽拭子中的淋病奈瑟菌时，临床需提前告知实验室;对于儿科患者，宜常规报告流感嗜血杆菌。
一般情况下，不单独选用咽拭子标本诊断上呼吸道感染，宜与鼻咽拭子或鼻咽吸取物联合检验以提高呼吸道感染的病原检出率。
正常人的鼻腔、鼻咽、咽喉存在一定数量与种类的正常菌群，当机体免疫功能下降或出现外伤时，可使一些细菌甚至病原菌等侵入而致病，咽喉分泌物培养主要用于诊断链球菌咽喉炎，其次用于诊断百日咳、白喉与淋病奈瑟菌引起的咽炎。
年老体弱、无力咳痰、儿童患者或特殊患者，留取合格的深部痰液非常困难。在这种情况下，正确的方案不是用咽拭子代替，而是可以考虑以下方法：
(1)高渗NaCl雾化诱导排痰：当咳嗽无痰或少痰时，可采集诱导痰；患者先刷牙（口腔粘膜、舌头和牙龈），勿用牙膏；再用无菌水或生理盐水漱口；用超声雾化器，患者吸入3% NaCl 3mL-5mL；用无菌螺帽宽口容器收集诱导痰标本。（注意：有气道高反应患者慎用高渗NaCl诱导）
(2)经支气管镜采集标本：痰标本常用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断。但它不是诊断肺部感染的最佳标本。医生通过支气管镜直接进入下呼吸道，获取支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷，这些标本能最大程度避免上呼吸道的污染，结果最准确。适用于重症、疑难或无法咳痰的患者。
(3)气道吸取标本：有气管插管或气管切开等人工气道患者，无法自行咳痰，可通过吸痰管从气道吸取标本。
参考资料：
周庭银.临床微生物检验标准化操作（第四版).
WST 640-2018.临床微生物学检验标本的采集和转运.
WST 499-2017.下呼吸道感染细菌培养操作指南.
临床微生物标本规范化采集和送检中国专家共识(2017版).
供稿：杨婕
编辑：杨婕
初审：李翔
终审：陈立
